Δημοσιεύσεις

Charalampos A Makris MD, Anastasios D Georgoulis MD,
Christos D Papageorgiou MD, Ulf G Moebius MD, Panayotis N Soucacos MD
Department of Orthopaedic Surgery
University of Ioannina, Medical School
(Chairman: Professor PN Soucacos)
45110 Ioannina, GREECE 

Author responsible for correspondence (First Author) :
Charalampos A Makris, MD
Orthopaedic Surgeon
Department of Orthopaedic Surgery
University of Ioannina, Medical School
Telephone:+30-651-74612, +30-651-97515
Fax:+30-651-74770, +30-651-46222 

Abstract 

In twenty-four cadaveric knees, we measured the main dimensions of the Posterior Cruciate Ligament (PCL) and its femoral and tibial attachment sites. We dissected the ligament using magnifying loupes and an operative microscope in order to verify the exact fiber anatomy, always careful to avoid creating artificially separated bundles. Different fiber-regions of the PCL were, afterwards, substituted with patellar tendon-bone graft. The behavior of the graft during joint motion was recorded. 

The PCL consists of four fiber-regions, partially separate from the anatomic point of view, but functionally distinct. These fiber-regions are the anterior, central, posterior-longitudinal and posterior-oblique, named for their orientation and the osseous sites of their insertion. 

The anterior and central fiber-regions are the bulk of the ligament, while the remaining 15% of the ligament consists of the posterior fiber-regions. During joint motion, changes in the length of these fiber-regions were observed. The anterior fiber-region appears to be the most non-isometric and acts as a primary restraint to posterior tibial translation mainly between 30o and 90o flexion. The posterior fiber-regions (especially the posterior-oblique) appear to be the most isometric and act as primary restraints in extension and partially in deep flexion, respectively. The central fiber-region appears to have an intermediate behavior as regards length changes and acts as a primary restraint to posterior tibial translation between 30o and 120oflexion. Additionally, it appears to be the widest of the fiber-regions. Similar to the aforementioned behaviors were observed, when the patellar tendon-bone graft substituted the anterior, posterior and central fiber-regions, respectively. 

Based on these observations, one can conclude that selective isometric reconstruction of the posterior fiber-regions does not appear ideal since it would leave the bulk of the ligament largely unreconstructed. Contrarily, anatomic reconstruction using a large graft, following the central fiber-region orientation and attachment sites, could yield good results even for patients requiring stability in deep flexion. 

Key words 

Posterior Cruciate Ligament, Functional anatomy, Fiber-regions, Microsurgical dissection, Anatomic reconstruction. 


 ‣ Read the complete article in pdf format

Μύθοι και πραγματικότητα στην Ορθοπαιδική Χειρουργική
Ο ορθοπαιδικός χειρουργός Χάρης Μακρής διευκρινίζει απόψεις που κυκλοφορούν σχετικά με ορθοπαιδικές παθήσεις.Η Ορθοπαιδική Χειρουργική σε... απλά ΕλληνικάΚατάγματα ποδοκνημικής, αστάθεια ποδοκνημικής, ρήξη αχιλλείου τένοντα, κότσια (hallux valgus), παθήσεις άκρου ποδός, κατάγματα πηχεοκαρπικής, κατάγματα σκαφοειδούς, αρθρίτιδα πολυγωνομετακαρπίου, επικονδυλίτιδα, ωλένια νευρίτιδα, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, mallet finger, γάγγλια χεριού, trigger finger (εκτινασσόμενος δάκτυλος).

Η άθληση με ερασιτεχνική ή επαγγελματική μορφή, απασχολεί τα τελευταία χρόνια ένα μεγάλο κομμάτι του πληθυσμού. Δραστηριότητες μαζικού ερασιτεχνικού αθλητισμού, ατομικά σπόρ, αθλητικές δραστηριότητες υψηλού επαγγελματικού επιπέδου, αναπτύσσονται ολοένα και περισσότερο.
Είναι αυτονόητο, λοιπόν, ότι παράλληλα αυξάνεται και το ποσοστό των Αθλητικών Κακώσεων. Το ποσοστό αυτό γίνεται ακόμα μεγαλύτερο, αν συνυπολογίσουμε και παρόμοιες ή ταυτόσημες επαγγελματικές κακώσεις που δεν γίνονται σε χώρους άθλησης, χρειάζονται, όμως, την ίδια αντιμετώπιση.
Κακώσεις συνδέσμων, μηνίσκων, διαστρέμματα, εξαρθρήματα, μυϊκές θλάσεις, τενοντίτιδες από υπέρχρηση, κατάγματα κόπωσης, βλάβες του αρθρικού χόνδρου, σύνδρομα πίεσης περιφερικών νεύρων, κακώσεις της σπονδυλικής στήλης κ.τ.λ. είναι μερικές από τις πλέον συχνές καταστάσεις, που ανήκουν σ' αυτή τη μεγάλη κατηγορία των κακώσεων του μυοσκελετικού συστήματος.
Οι κακώσεις αυτές πρέπει να αντιμετωπίζονται συντηρητικά ή χειρουργικά, ανάλογα με τις ενδείξεις, από ειδικούς Ορθοπαιδικούς Χειρουργούς, που εκ των πραγμάτων πρέπει να είναι εξειδικευμένοι στην Αρθροσκοπική Χειρουργική. Η εξειδίκευση στον τομέα της Αρθροσκοπικής Χειρουργικής είναι πλέον απολύτως απαραίτητη για τους Χειρουργούς Αθλητικών Κακώσεων. Και αυτό γιατί ένα πολύ μεγάλο ποσοστό κακώσεων μπορεί να αντιμετωπιστεί αρθροσκοπικά σε λιγότερο χρόνο, με μικρότερες τομές, μικρότερη ¨κακοποίηση¨ των ιστών, λιγότερες μετεγχειρητικές ενοχλήσεις και συνήθως μικρότερο χρόνο αποκατάστασης.
Η χειρουργική των μηνίσκων, η πλαστική αποκατάσταση των χιαστών συνδέσμων του γόνατος, η αποκατάσταση ασταθειών της επιγονατίδας, η οστεοσύνθεση ενδαρθρικών οστεοχόνδρινων καταγμάτων, η αποκατάσταση συνδεσμοθυλακικών ασταθειών και τενόντιων ρήξεων του ώμου, η αφαίρεση ελεύθερων τεμαχίων από διάφορες αρθρώσεις, η ενδοσκοπική αποσυμπίεση περιφερικών νεύρων, η ενδοσκοπική δισκεκτομή, η ενδοσκοπική συρραφή τενόντων, η αποκατάσταση ενδαρθρικών χόνδρινων βλαβών κ.ά. είναι τα σημαντικότερα παραδείγματα αρθροσκοπικής αποκατάστασης με σημαντικά οφέλη για τη μετεγχειρητική εξέλιξη των ασθενών.
Μια κατηγορία κακώσεων, που χρήζει ιδιαίτερης αναφοράς, είναι οι βλάβες του αρθρικού χόνδρου είτε μεμονωμένες είτε σε συνδυασμό με άλλες κακώσεις. Η αντιμετώπιση των βλαβών αυτών είναι πολύ σημαντική για την πλήρη αποκατάσταση του ασθενή σε βάθος χρόνου. Δυστυχώς, σημαντικές χόνδρινες βλάβες δεν διαγιγνώσκονται έγκαιρα ή δεν αντιμετωπίζονται σωστά και αποτελεσματικά κυρίως αν συνυπάρχουν άλλα, φαινομενικά, σοβαρότερα προβλήματα. Η ελλιπής αντιμετώπιση, για παράδειγμα, μιας σοβαρής χόνδρινης βλάβης στο γόνατο θα έχει σίγουρα συνέπειες στο μέλλον ακόμα και αν έχουμε κάνει μια τέλεια πλαστική προσθίου χιαστού.
Ο χειρουργός λοιπόν θα πρέπει να είναι εξοικειωμένος με όλες τις τεχνικές αποκατάστασης των χόνδρινων βλαβών από τις απλούστερες (shaving, εξάχνωση με ραδιοκύματα) μέχρι τις πλέον εξειδικευμένες (δημιουργία μικροκαταγμάτων, μεταμόσχευση αυτόλογου χόνδρου, μεταμόσχευση οστεοχόνδρινων blocks, abrasion arthroplasty κ.ά.) καθώς και σωστά ενημερωμένος για το πρόγραμμα μετεγχειρητικής αποκατάστασης, που θα συστήσει στον ασθενή.
Η Χειρουργική των Αθλητικών Κακώσεων και μαζί η Αρθροσκοπική Χειρουργική αποτελούν έναν ιδιαίτερο κλάδο της Ορθοπαιδικής, που απαιτεί υψηλή εξειδίκευση, συνεχή ενημέρωση, συστηματική ενασχόληση και ιδιαίτερες δεξιότητες από το χειρουργό. Σωστή και έγκαιρη διάγνωση, άψογη χειρουργική αντιμετώπιση, συστηματική και επαρκής μετεγχειρητική αποκατάσταση, πλήρης και ειλικρινής ενημέρωση του ασθενή, αποτελούν τις βασικές προϋποθέσεις για το καλό αποτέλεσμα. Αποτελούν ταυτόχρονα και τις δικλείδες ασφαλείας ενάντια σε ¨μύθους¨ για express θεραπείες, παραπληροφόρηση και στρεβλώσεις, που πηγάζουν, κυρίως, από την τάση για εμπορευματοποίηση του Αθλητισμού και ότι σχετίζεται μαζί του.

Καθιστική ζωή, έλλειψη άσκησης, υπερβολική χρήση του αυτοκινήτου, στη μία άκρη του φάσματος του σύγχρονου τρόπου ζωής. Σποραδική ή υπερβολική ενασχόληση με αθλητικές δραστηριότητες, αυξημένο ενδιαφέρον για νέα σπορ, έλλειψη γνώσεων και προγραμματισμού στην προπονητική διαδικασία, στην άλλη άκρη του φάσματος. Οι δύο αυτές συνιστώσες και ανάμεσα τους δεκάδες συνδυασμοί αυξάνουν σε αριθμό και σοβαρότητα, τα σύγχρονα ορθοπαιδικά προβλήματα και καθιστούν την Ορθοπαιδική Χειρουργική και Τραυματολογία και τη Χειρουργική των Αθλητικών Κακώσεων, ακόμη πιο επίκαιρη και απαραίτητη. Υποτροπιάζουσες παθήσεις της σπονδυλικής στήλης, τραυματισμοί μηνίσκων και χιαστών συνδέσμων του γόνατος, τραυματισμοί τενόντων του ώμου, εκφυλιστικές παθήσεις των μεγάλων αρθρώσεων, βρίσκονται πλέον στην ημερήσια διάταξη. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση των προβλημάτων αυτών, παρά τις μεγάλες προόδους, δεν είναι πάντοτε αρκετά αποτελεσματική και η χειρουργική θεραπεία καθίσταται απαραίτητη.
Οι νέες τεχνολογίες και οι εξελισσόμενες χειρουργικές τεχνικές συμβάλλουν καθοριστικά, στη γρήγορη και ασφαλή διάγνωση όπως και στην αποκατάσταση των ορθοπαιδικών προβλημάτων. Από την άλλη πλευρά, οι "μύθοι" και η εσκεμμένη πολλές φορές παραπληροφόρηση για δήθεν θαύματα και express αποκατάσταση, κόντρα σε ακατάρριπτους φυσικούς κανόνες, δυστυχώς οργιάζουν. Η σωστή ενημέρωση, από έγκυρα έντυπα και σοβαρούς δικτυακούς τόπους, είναι σήμερα απαραίτητη όσο ποτέ. Περισσότερο καθοριστική, όμως, είναι η αναλυτική συζήτηση και τεκμηριωμένη ενημέρωση του ασθενούς από τον ειδικό γιατρό, έτσι ώστε να απαντήσουν μαζί στα εξής ερωτήματα: Ποιο είναι το πρόβλημα του ασθενούς; Πόσο επηρεάζει την καθημερινότητά του; Ποιες χειρουργικές τεχνικές υπάρχουν και ποια ταιριάζει στην περίπτωσή του; Ποιος είναι ο πραγματικός χρόνος που απαιτείται για να επιστρέψει στη δουλειά του; Πότε μπορεί χωρίς κινδύνους να έχει πάλι αθλητικές δραστηριότητες; Χρειάζεται να προσέχει κάτι στο μέλλον; Πρέπει να αλλάξει τρόπο ζωής;
Οι σύγχρονες αρθροσκοπικές τεχνικές, που μειώνουν το χειρουργικό χρόνο και το χρόνο νοσηλείας, τα laser, οι χειρουργικές τεχνικές περιορισμένης επεμβατικότητας, είναι σήμερα σημαντικά όπλα στα χέρια ενός καταρτισμένου Ορθοπαιδικού Χειρουργού. Χρειάζεται, όμως, να απευθύνονται σε έναν απόλυτα ενημερωμένο και συνεπώς πειθαρχημένο ασθενή και να συνοδεύονται από το σωστό και χρονικά αναγκαίο πρόγραμμα αποκατάστασης, για να αποδώσουν το τελικό επιθυμητό αποτέλεσμα.

​‣ Δείτε το άρθρο στην αρχική του μορφή (.pdf)